Der rechtliche Rahmen für Versicherungen und die Dokumente zur Ablehnung der Deckung eines Schadensfalls.

Von Mônica Regina Rudolf, Partneranwältin der Anwaltskanzlei Vanzin & Penteado Advogados

Das Gesetz Nr. 15.040/2024 schafft den Rechtsrahmen für Versicherungen und reformiert die Rechtslage für Versicherungsverträge in Brasilien, insbesondere hinsichtlich der Regulierung und Regulierung von Schadensfällen. In diesem Zusammenhang sind vor allem die Bestimmungen der Artikel 80, II, 82, 83 und 86, § 6 des neuen Gesetzes hinsichtlich der Ablehnungsdokumente hervorzuheben, da sie im brasilianischen Zivilgesetzbuch von 2022 keine Entsprechung finden.

Artikel 80 legt die Pflichten des Schadensregulierers und des Schadensliquidators fest; unter anderem besteht gemäß Absatz II die Pflicht, den interessierten Parteien auf Anfrage den Inhalt ihrer Feststellungen mitzuteilen, wobei die Ausnahme des einzigen Absatzes von Artikel 83 zu beachten ist, der sich mit vertraulichen und geheimen Dokumenten befasst.

Artikel 82 des Gesetzes legt fest, dass „der Schadenregulierungs- und Vergleichsbericht ein beiden Parteien gemeinsames Dokument ist“. Mit dieser Bestimmung bricht das Gesetz mit dem vorherrschenden juristischen Verständnis der Einseitigkeit des Verfahrens und erkennt den Schadenregulierungsbericht, obwohl er vom Versicherer erstellt wird, als ein beiden Parteien gemeinsames Dokument an. Dies gewährleistet eine breite Beteiligung und Kontrolle durch die Beteiligten und verleiht dem Dokument einen höheren Beweiswert.

Darüber hinaus stellt Artikel 83 sicher, dass die Beteiligten Zugang zu den im Rahmen der Regulierung und Regulierung des Schadensfalls erstellten oder erlangten Dokumenten haben, die der Entscheidung des Versicherers, den Anspruch ganz oder teilweise abzulehnen, zugrunde lagen. Der einzige Absatz sieht jedoch vor, dass… Die Versicherung ist nicht verpflichtet, Dokumente und andere Beweismittel herauszugeben, die als vertraulich gelten, gesetzlich geschützt sind oder Dritten Schaden zufügen könnten; diese werden nur dann vorgelegt, wenn eine gerichtliche oder schiedsgerichtliche Entscheidung dies vorsieht.

Es ist wichtig klarzustellen, dass im Rahmen der Schadenregulierung Dokumente erstellt werden, die aufgrund ihrer Vertraulichkeit nicht zugänglich gemacht werden dürfen, selbst wenn sie eine Ablehnung des Versicherungsschutzes rechtfertigen. Andernfalls würden der Schutz personenbezogener Daten, Geschäftsgeheimnisse, die körperliche Unversehrtheit von Fachkräften oder institutionelle Risiken gefährdet. Zu diesen Dokumenten gehören beispielsweise Untersuchungsberichte, vom Sachverständigen durchgeführte Feldbegehungen, Marktdaten, Wettbewerbsinformationen oder Informationen zum Datenschutz, die ohne Einwilligung der betroffenen Person gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) als sensibel gelten.

Die Frage der vertraulichen oder geheimen Dokumente bzw. der Dokumente, die das Potenzial haben, die Rechte oder Interessen Dritter zu beeinträchtigen, wurde vom Obersten Gerichtshof im Urteil der Sonderberufung 1.836.910/SP, das von Minister Luis Felipe Salomão veröffentlicht und am 27. September 2022 erlassen wurde, analysiert.

Der zuständige Minister betonte, dass die Schadenregulierung eine komplexe und multidisziplinäre Tätigkeit sei, die für die Versicherungswirtschaft unerlässlich sei. Sie umfasse nicht nur die Untersuchung des Schadensfalls und die korrekte Entschädigungsregulierung, sondern auch die Prävention und Bekämpfung von Betrug, der sich negativ auf die Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit und die Prämienhöhe auswirke. Er hob zudem hervor, dass beim Teilen von Regulierungsdokumenten Vorsicht geboten sei, da diese das Know-how des Versicherers und des Regulierungsunternehmens offenlegen und dadurch Wettbewerbsverzerrungen, persönliche Risiken für Mitarbeiter und Informanten sowie potenzielle immaterielle und materielle Schäden für Versicherungsnehmer und Dritte, die von der Versicherung begünstigt werden, verursachen könnten.

Es wurde ferner berichtet, dass die Vertraulichkeit bestimmter Regulierungsdokumente, sofern sie hinreichend begründet ist, keine Verweigerung von Transparenz darstellt, sondern eine legitime Maßnahme zum institutionellen Schutz und zur Effizienz der Regulierungs- und Versicherungstätigkeit ist. In diesem Sinne haben nicht nur die Verbraucher Anspruch auf Schutz, sondern auch auf freie Marktwirtschaft und die freie Ausübung wirtschaftlicher Tätigkeit (Artikel 1, IV; 170, IV, Absatz 04; und 174 der Bundesverfassung), gemäß der gefestigten Auffassung des Obersten Gerichtshofs (STJ) im Urteil der Sonderberufung Nr. 1.846.502/DF, das von Minister Ricardo Villas Bôas Cueva am 20. April 2021 verkündet wurde.

Hinsichtlich der Frist für die Bearbeitung von Deckungsansprüchen durch den Versicherer sieht Artikel 86 Absatz 1 des neuen Gesetzes eine Verjährungsfrist von 30 Tagen ab dem Zeitpunkt der Anspruchsmeldung oder Schadensmeldung vor. Bei komplexeren Versicherungspolicen kann diese Frist jedoch gemäß SUSEP (§ 5º) auf bis zu 120 Tage verlängert werden.

Absatz 6 des Artikels 86 legt wiederum fest, dass Die Ablehnung des Versicherungsschutzes muss ausdrücklich und begründet erfolgen, und der Versicherer darf nach der ersten Stellungnahme keine neuen Gründe für die Ablehnung vorbringen, es sei denn, er erlangt Kenntnis von zuvor unbekannten Tatsachen.

Durch die Verhinderung der Vorlage neuer Argumente hinsichtlich der Ablehnungsgründe zielt das neue Gesetz darauf ab, Unsicherheit und Verzögerungstaktiken zu vermeiden und dem Versicherten Vorhersehbarkeit und Rechtssicherheit zu gewährleisten. Seine wörtliche Auslegung könnte jedoch zu Verstößen gegen Verfassungsgrundsätze führen, da die Bestimmung, indem sie den Versicherer daran hindert, selbst in einem möglichen Gerichtsverfahren neue Ablehnungsgründe vorzubringen, die Ausübung des in Artikel 5 LV der Bundesverfassung garantierten Rechts auf ein faires Verfahren und umfassende Verteidigung einschränkt.

Aus dieser Perspektive beschränkt sich die Einschränkung der argumentativen Innovation auf den administrativen Bereich, ohne den Versicherer daran zu hindern, sein Recht auf Verteidigung vor Gericht vollumfänglich wahrzunehmen, andernfalls würde er gegen die strukturierenden Grundsätze des ordnungsgemäßen Verfahrens verstoßen und das Recht auf Verteidigung verwehren.

Darüber hinaus könnte die Pflicht zur eindeutigen Begründung einer Ablehnung in der ersten Antwort zu größerer Vorsicht bei der Risikoübernahme durch den Versicherungsmarkt führen, was höhere Prämien oder Einschränkungen beim Angebot bestimmter Produkte zur Folge haben könnte. Die Maßnahme könnte auch erhebliche operative Herausforderungen im Schadenregulierungsprozess mit sich bringen, insbesondere bei Hochrisikoverträgen, da die Sachverhaltsermittlung und Beweissicherung mehr Zeit und technische Komplexität erfordern. Zudem könnte sie die Rückversicherungskapazität dieser Verträge beeinträchtigen.

Um die Rechtssicherheit zu stärken und die Marktpraktiken zu standardisieren, ist es notwendig, die untergesetzlichen Regelungen an die Vorgaben des neuen Gesetzes anzupassen, um ein Gleichgewicht zwischen der erwarteten Geschwindigkeit und der Komplexität der Regulierung bestimmter Arten von Ansprüchen zu gewährleisten.

In diesem Zusammenhang ist auch erwähnenswert, dass SUSEP am 4. November 2025 die Bekanntmachung Nr. 10/2025 zur öffentlichen Konsultation veröffentlicht hat. Ziel dieser Bekanntmachung ist die Anpassung des SUSEP-Rundschreibens Nr. 621/2021 über Sach- und Unfallversicherungen an die Bestimmungen des Gesetzes Nr. 15.040/2024. Für die Einreichung von Beiträgen wird eine Frist von 20 Tagen bis zum 25. November 2025 eingeräumt.

Zu diesem Thema sind folgende Artikel hervorzuheben:

„Artikel 75. Der Versicherer hat eine Höchstfrist von dreißig Tagen ab dem Datum der Einreichung des Anspruchs, um die Regulierung durchzuführen und seine Meinung über das Bestehen von Versicherungsschutz abzugeben, andernfalls verliert er das Recht, den Anspruch abzulehnen.“

§ 1 Die Ablehnung des Versicherungsschutzes muss ausdrücklich und begründet erfolgen. Der Versicherer darf nachträglich keine neuen Gründe vorbringen, es sei denn, er erlangt nach der Ablehnung Kenntnis von Tatsachen, die ihm zuvor nicht bekannt waren.
§ 2 Im Falle einer Leistungsverweigerung, die durch einen nicht offensichtlichen und bei Abschluss der Versicherung nicht erklärten Mangel gerechtfertigt ist, muss der Versicherer das Vorliegen des Mangels und den ursächlichen Zusammenhang mit dem Anspruch nachweisen.
§ 3. Wird die Deckung ganz oder teilweise verweigert, so hat der Versicherer dem Anspruchsberechtigten die im Rahmen der Schadenregulierung und -abwicklung erstellten oder erhaltenen Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die seine Entscheidung begründeten.
§ 4 Der Versicherer ist nicht verpflichtet, Dokumente und andere Beweismittel herauszugeben, die nach dem Gesetz als vertraulich oder geheim gelten oder die Dritten Schaden zufügen könnten, es sei denn, dies geschieht aufgrund einer gerichtlichen oder schiedsgerichtlichen Entscheidung.
§ 5. In besonderen Vorschriften kann für Versicherungsarten, bei denen die Prüfung des Bestehens einer Deckung eine größere Komplexität bei der Beurteilung mit sich bringt, eine längere Frist als die im Hauptsatz festgelegte festgelegt werden, wobei die Höchstgrenze von einhundertzwanzig Tagen zu beachten ist.
 § 6 Bei Versicherungen zur Deckung großer Risiken darf die im Hauptsatz genannte Frist bis zu einhundertzwanzig Tage betragen.

Artikel 83. Der Schadenregulierungs- und Vergleichsbericht ist ein Dokument, das beiden Parteien gemeinsam ist.
§ 1 Der Schadenregulierungs- und Vergleichsbericht muss mindestens Folgendes enthalten:
I - die vom Schadensfall betroffenen Versicherungsleistungen und ihre jeweiligen Deckungssummen;
II - eine Chronologie aller Ereignisse im Zusammenhang mit der Regulierung, Abwicklung und Auszahlung der Forderung, die mindestens die Daten der Forderung, den Beginn und das Ende der Regulierung und Abwicklung sowie der Auszahlung der Entschädigung und gegebenenfalls die Zeiträume der Aussetzung aufgrund von Anfragen nach ergänzenden Unterlagen enthält;
III - die vertragliche Frist für die Anpassung und die vertragliche Frist für die Abwicklung der Forderung;
IV - die Berechnung der Entschädigung für den Versicherungsschutz, einschließlich der Kriterien zur Ermittlung des vom Versicherer geschuldeten Betrags und der Aufschlüsselung von Selbstbehalten, Aufteilung, Strafen, Zinsen und gegebenenfalls angewandten monetären Anpassungen;
V - Belege, aus denen die einzeln aufgeschlüsselten Kosten für den Ersatz oder die Reparatur des Vermögenswerts oder die Erbringung der Dienstleistung hervorgehen, einschließlich einer Beschreibung der verwendeten Gegenstände und Teile, sofern die Vergütung auf diese Weise erfolgt; und
VI - Im Falle einer Ablehnung des Versicherungsschutzes eine detaillierte Beschreibung der Gründe sowie der tatsächlichen, vertraglichen und rechtlichen Grundlagen für die Ablehnung.
§ 2 Der Versicherer muss dem Anspruchsberechtigten auf Verlangen innerhalb von zehn Tagen den Schadenregulierungs- und Vergleichsbericht zukommen lassen.

 Der Entwurf sieht die Einhaltung der Bestimmungen des Gesetzes 15.040/2024 vor und legt Mindestinhaltsanforderungen für Schadenregulierungs- und Abwicklungsberichte fest, die der Versicherer dem Betroffenen innerhalb von 10 Tagen nach dessen Anfrage zur Verfügung stellen muss.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Versicherungsvertragsgesetz zwar einen erheblichen Schutz für Versicherungsnehmer gewährleistet, indem es mehr Transparenz hinsichtlich der Gründe für die Ablehnung und die Beteiligung an der Schadenregulierung fördert, es aber auch erhebliche interpretatorische, regulatorische und operative Herausforderungen mit sich bringt.

Der Grundsatz der Transparenz bei der Weitergabe von Dokumenten zur Regulierung und Abwicklung von Schadensfällen, die die Ablehnung der Deckung durch den Versicherer begründeten, darf nicht mit der uneingeschränkten Offenlegung von Informationen verwechselt werden. Der Gesetzgeber selbst erkennt in Artikel 83 Absatz 1 des Gesetzes Nr. 15.040/2024, in dem er die Geheimhaltung bestimmter Dokumente regelt, an, dass die Pflicht zur Bereitstellung von Dokumenten aus der Schadensregulierung mit anderen, ebenso relevanten Werten vereinbar ist, wie dem Schutz personenbezogener Daten, dem Geschäftsgeheimnis und der Vertraulichkeit von Informationen, deren uneingeschränkter Zugriff die Rechte oder Interessen Dritter beeinträchtigen könnte.

Daher stellt die Geheimhaltung bestimmter Dokumente und Beweismittel, die die Ablehnung des Versicherers stützen, insbesondere solcher, die sensible, strategische Informationen oder Informationen enthalten, die Dritten Schaden zufügen könnten, eine legitime und notwendige Maßnahme dar, um die Grundsätze von Treu und Glauben, Gegenseitigkeit, Transparenz, freier Marktwirtschaft und der freien Ausübung wirtschaftlicher Tätigkeit, die den Versicherungsvertrag regeln, in Einklang zu bringen.

Da der Versicherer nicht verpflichtet ist, vertrauliche oder geheime Dokumente oder Dokumente, die Informationen enthalten, die Dritten Schaden zufügen könnten, herauszugeben, außer aufgrund einer gerichtlichen oder schiedsgerichtlichen Entscheidung, findet die Beschränkung der argumentativen Neuerung gemäß Artikel 86 § 6 über das Verwaltungsverfahren hinaus keine Anwendung, da dies zu einer Einschränkung des Verteidigungsrechts des Versicherers führen würde.

Darüber hinaus bedarf es für die ordnungsgemäße Anwendung des Gesetzes neben dem umsichtigen Handeln der Justiz ergänzender Regelungen durch die SUSEP (Aufsichtsbehörde für private Versicherungen) und Anpassungen der Vertragsklauseln, um ein Gleichgewicht zwischen Verbraucherschutz, freier Marktwirtschaft, freier Ausübung wirtschaftlicher Tätigkeit, Rechtssicherheit und dem Recht auf ein faires Verfahren und umfassende Verteidigung zu gewährleisten.

Nur eine harmonische Auslegung der gesetzlichen Bestimmungen und der Grundprinzipien der demokratischen Rechtsstaatlichkeit ermöglicht es, die Ziele der neuen Gesetzgebung zu erreichen und die Effizienz der Schadenregulierung, die Betrugsbekämpfung, die Marktstabilität und die Gegenseitigkeit, die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegt, zu erhalten.

BIBLIOGRAPHISCHE ANGABEN:

Kommentare zum Versicherungsvertragsgesetz / Koordinatoren Luís Antônio Giampaulo Sarro… [et al.]. - 1. Aufl. - São Paulo: Rideel, 2025. Seiten 196-201.
https://www2.susep.gov.br/safe/SCP/app/consultas-publicas